PROCURAÇÃO

A CARGO DO INSS

CÓDIGO DA UNIDADE: E/NB:


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RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

Nome completo do Segurado/Pensionista

Nacionalidade: Estado Civil: Identidade:
CPF: Profissão: Residente na(Rua/Av./Praça)
Nº: Complemento: Bairro: Cidade/Estado:

nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador)

Nacionalidade: Estado Civil: Identidade:
CPF: Profissão: Residente na(Rua/Av./Praça)
Nº: Complemento: Bairro: Cidade/Estado:
a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
Incapacitado de locomover-se, Ausente,
Indicar o prazo da ausência (mês/ano) e em caso de viagem ao exterior indicar
o país de destino com fins específicos de:INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefícios, revisão e interpor recursos.

Local e Data _____________________
Assinatura do Segurado/Pensionista


TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código Penal.

Local e Data _________________________
Assinatura do Procurador

CÓDIGO PENAL
Art. 171 – Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
DIRBEN-8067